1設備操作不當
由于消毒供應中心的人員配比要求，相關工作崗位的技術工
人流動性較大，專業知識培訓程度不夠，操作人員對設備排水過
程不熟悉，排除冷凝水時間過短，冷凝水未排除干凈即開始預熱
程序，蒸汽中含水量過高導致滅菌過程中滅菌包無法完全達到預
定干燥水平。
2包裝不合格
在進行器械或者敷料的組合及包裝時，未配備可稱量的專業
儀器設備，并且要求不嚴格，包裝后體積過大，器械過多，無標
準化，未嚴格執行WS 310.1-2016的規范要求。
3裝載不合格
相關操作以技術工人居多，流動性大，專業理論知識點及掌
握相關的操作技術不夠熟練，導致裝載量過多，滅菌架裝載物品
間距較小，不利于蒸汽對滅菌包的穿透，及滅菌程序對待滅菌物
品的干燥達不到預定效果。WS 310.1-2016規范中對硬質容器及
超大超重包裝提出應遵循廠家提供的滅菌參數的要求。
4冷卻時間過短
由于急診手術器械及敷料的要求時間限制，要求滅菌結束后
立即進行下送，導致滅菌程序結束后冷卻時間過短或直接將無菌
物品裝載架拉出至存放間，物表溫度未經過降溫過程突然下降都
是直接造成濕包的主要原因。
5蒸汽質量
由于大多數醫院消毒供應中心都是由院內鍋爐房統一供應蒸
汽，蒸汽質量隨著鍋爐添水量變化，可達到要求的飽和蒸汽質量
不能得到保證。
6待滅菌物品不合格
在包裝器械時，包內器械未達到完全干燥（此現象常見于管
腔類如腔鏡器械或瓶、筒等容器類出現）或由于突然增加使用量
的敷料包未等干透即打包滅菌，即待滅菌物品本為濕包狀態，此
類情況既使經過高壓蒸汽滅菌器的干燥程序后也很難達到干燥要
求。
7使用者未報告
使用者在開包使用的過程中未檢查無菌包的合格狀態，或發
現已濕包未報告和返回消毒供應中心重新處理。